（接上篇）

重要处理措施（见下表）

认知

在23项研究中强调了对中暑的认知问题。几乎所有的研究（63个研究中的55个）都讲到冷却。冷却方法包括从热环境除去，液体复苏，冷水或冰水浸泡，冰袋的应用，蒸发，用水和风扇，内部冷却的冷却（胃癌，膀胱癌，和/或直肠），血管内冷却，28，40，54，70和体外膜肺氧合（ECMO）系冷却。71

快速冷却

首选的冷却处理方法各有不同，没有明确的主流建议。先前的系统综述（年）显示，尚无确定的数据来指导特定的冷却方法。24在比较冷却速度的一项研究中，将72次冷水浸泡视为金标准；这与荒野医学协会对中暑患者进行冷水浸泡的1A级建议是一致的。73，74由同一作者的其他研究的支持凉水浸泡。75，76早期的研究中发现冰水浸泡和冷水浸泡间无统计学差异显著。77一项研究建议将冰水浸泡。78除了降温的速度外，这些患者的主要考虑因素是精神状态和其他需要的监测。在插管的，不知所措的患者中，将冷却导管放置在70或者为确保患者安全，最好采用蒸发冷却。49，60

支持性护理

在23项研究中讨论了实验室管理，报告的值存在差异。一项研究发现，钠是导致死亡的独立危险因素44；相反，据报道在其他情况下低钠很常见。42，65的情况系列发现钾，钠，钙和磷的高和低的值。单位的天冬氨酸转氨酶与死亡有关。41患者的肌钙蛋白T和肌酸激酶也升高。49.经典中暑的非幸存者中的乳酸，肌钙蛋白I和肌酐与幸存者相比明显升高，尽管非幸存者组的降温时间明显更长。31复苏的指导是两项研究的焦点，51，65，其中建议留置导尿管，以监测尿量和过复苏的避免因肺水肿的风险。51只有四项研究探讨了基于系统的中暑方法。全部集中在劳累性中暑。50,57,60,79

许多已报告的患者预后包括完全康复，然后出院。30，36，38，48，49，53-57，60，68，70，80-82少数患者需要住院时间延长到75天。39，63，83值得注意的情况是，患者可能后遗症室性心动过速，39呼吸困难，40，60脑水肿，53癫痫发作，38，55神经功能缺损，42，59，63，66，需要移植的急性肝衰竭46，83，84或支持治疗，45和死亡。27，29，31，34，43，47，59，65，66，68有人指出，许多患者通过EMS快速转运，但却忽略了快速冷却。所审查的文章或指南中没有一篇描述了基于EMS和ED过程、警报、路径或算法的可扩展系统，以加速早期识别和干预。

讨论

本文综述了目前有关急性中暑的识别和治疗的英语文献。本综述未确定任何标准化、系统化的治疗中暑EMS或ED的方法。这些结果与先前的审查结果一致。24现有准则往往强调“快速冷却”，而不探讨确保在实践中有效和一贯地发生这种情况所必需的具体操作步骤，尽管大多数死亡是由于院前或ED护理的延误所致。有证据表明，中暑患者的鉴定可能是一个限制因素；考虑到室内和室外温度升高、易受伤害群体成员以及最近或持续增加的代谢需求37被证明可以改善检测，但目前没有系统地应用。

本文综述了标准急诊医学（EM）治疗中暑的疗效。然而，这些技术的应用似乎是可变的，及时识别高危患者也是如此。本文提出了一种ED中暑路径，以方便快速识别和及时干预这些危重病人。

治疗方法

快速识别和开始中暑患者的治疗是EM培训的核心组成部分，但在许多情况下仍然难以实施。中暑是一种不常见的诊断，需要大量时间和资源。早期诊断既具有挑战性，也至关重要。公开的文献证明了迅速采取行动可以降低发病率和死亡率，并为中暑管理中的关键临床行动提供证据。

早期识别和核心温度

在已出版的文献中始终强调早期识别。在温暖的天气里，军事活动和体育比赛经常有相应的预案。温度以外的其他热应激变量不一致性较大，例如湿球温度（wet-bulbglobetemperature）。69在算法中使用了热指数（温度和湿度），类似于先前的工作。85还考虑了每年的时间和主动热咨询来说明暴露风险的问题。

核心体温升高是响应者开始冷却的关键提示。因此，早期的算法强调直肠温度测量35，54，68，86;但是如果存在高度怀疑并且无法获得核心温度，经验疗法也是一种选择。77未能识别中暑的话将危及生命。46，58，67与此相反，迅速冷却的患者精神状态常会有快速逆转改变30，49并在某些情况下从急诊室直接出院。在一项针对例中暑的研究中，现场浸入冷水中可实现％的存活率。81

治疗还是转运？

几个研究认为需要在运输之前先进行冷却处理，并且在转运过程中也需要尽可能冷却35，49，50，79。时间目标是非常重要的，建议目标在30分钟内69，或至少不多于60分钟进行冷却处理86。降温延迟导致不良后果。47，31，32，67

在乡村地区，现场降温很重要；文献支持在运输之前继续尝试冷却，直到温度得到控制或直到所有冷却手段都用尽为止。比起乡村居民，文献更多提及城市人口32，43，68，但有些在文献中描述的冷却方法可能是最适用于远程设置。例如，进行空中运输的站点可以使用直升飞机的向下气流作为风扇来蒸发冷水。82

人力和医疗资源配置

管理中暑需要独特的专业资源，如冷却设备，以及多个专业和人员资源。

选择目标39°C作为其他研究表明保持体温在38.3-39°C之间具有安全性，24,74热响应算法的早期启动有望在治疗早期采用适当的监护。我们认为，一个方案鼓励在第一个患者到达之前讨论各个急诊室可用的资源，因为有许多方法可用于有效冷却：身体袋、30防水油布、80直升机下降气流、82血管内装置、70和ECMO。71,87其他更强有力的反应，如专用中暑单元55或现场，现场部署的车身冷却装置49可能适用于某些设置。

一部分患者需要插管和明确的气道管理。在一项研究中，非幸存者比幸存者更有可能被急诊气管插管。32当提及时，罗库溴铵39和琥珀酰胆碱27都用于患者中，但没有讨论一种药物相对于另一种药物的偏爱性。尽管有理论基础支持使用罗库溴铵等非去极化剂，可避免在絮凝期间可能产生热量，并导致较长时间的神经肌肉阻滞，可能会减少代谢热的产生，但尚无明确的证据支持罗库溴铵的推荐琥珀胆碱。

考虑到由于中暑继发的几例急性肝衰竭病例，该算法中考虑了转移到肝移植中心的可能性。46，83，84有一个十几岁的患者由于无法行肝移植而死于继发性急性肝功能衰竭和弥散性血管内凝血（DIC）。27在行移植手术的患者，两名运动员与劳累中暑需要入院第3天移植，83，84，一位在发病第三天需要转运到移植中心，并在第六天移植。46

高危人群

某些人群的风险似乎较高。这篇综述中确定的人群包括倾向于中暑的老年人和倾向于运动性中暑的运动员和军事人员。识别高危人群可以帮助教育工作者告知普通大众，公共卫生机构，职业卫生机构和急救人员有关潜在中暑患者的识别信息。

经典的中暑主要发生在城市环境中。与劳累性中暑相比，患者往往更年长且结局更差32。墨尔本热波，29在年的芝加哥热波43和法国热波31，40，44个大量城市居民暴露在持续的高温下并导致悲剧性后果。高钠血症是法国热浪中死亡的独立危险因素，与高龄有关。44经典中暑患者往往具有潜在的合并症，使他们处于较高的风险中，尽管死亡率从17％的68％到63.6％的很大差异。31

大多数关于运动性中暑涉及运动员和军人。在跑步者中，与新手或精英跑步者相比，中级技能跑步者更常中暑。48,50高钾血症（每升9毫升当量）、肌酐升高、横纹肌溶解症、酸中毒和心电图改变与一名跑步者死亡相关。69二篇文献描述了非运动性，劳累性中暑的非军事病例。一份病例报告了美国边境的一名男性，他已经行走了24小时。55另一篇文献描述了一名男性建筑工人，他在冷却之前一直有室性心动过速发作。39

文献说明，男性比女性具有更高风险。可能与体质有关，一旦快速降温，则男性似乎无更高的生理风险。一项关于跑步者劳力性中暑的研究发现，基于初始温度、年龄或性别的降温率没有统计学差异。81出版物数量上的差异可能是户外工作和军事活动中研究中，导致历史上性别差异函数的原因；应当指出，妇女也有类似情况的危险，如一名18岁女军人的案例报告所述，她在经历神经横断康复后遭受了横纹肌溶解症和两周的住院治疗。61

基于社区的中暑处理

中暑是可以预防但尚未得到认可的医疗紧急情况。只有四个研究明确处理系统为基础的变化50，57，60，79，尽管先前的呼吁系统性方法来解决热有关的疾病，特别是在EM。88这些研究都没有涉及典型的中暑或热浪的影响，尽管事实上这些患者往往更脆弱，出现较晚，遭受更严重的后果，而且热浪的频率和强度预计会随着气候变化而增加。这种情况为社区提供了一个重要的机会，以减少因生产力损失、工人缺勤、药物和医疗保健利用而产生的酷热对健康的危害以及直接和间接的医疗保健成本。89

虽然目前的研究没有涉及预防，但研究结果对致力于扩大综合征监测和预警系统的益处相关者是有用的。实时监测已经证明，在监测热浪期间的死亡和公共卫生干预措施方面取得了成功。90通过评估医疗保健数据和热警报过程的热指数值，热预警系统降低了社区的热暴露风险。85多学科团队和田径代表，公共卫生、气候科学、应急管理、能源、城市规划和气象学已举行会议，利用国家综合热健康信息系统更好地准备和适应热。91此外，这些努力表明积极致力于应对气候变化和改善健康的社会和环境决定因素29、43以及由此产生的健康不平等。因此，最后的建议集中在教育署和社区的综合方法，以促进热相关疾病的教育，认识和治疗。

算法

我们开发了一个警报流程和治疗算法，以便于在EDs中提供重症监护（图2）。该算法基于已发表文献中，关于表现、关键干预和干预的时间依赖性的可用证据。适合在北半球的温带地区，季节性的时间应对高温疾病的高峰。92细节应根据当地情况进行调整。

图-2算法

在算法的第1步中，热警报标志集成了当前环境条件、体温和患者投诉的信息，并提示分诊人员考虑患者是否中暑。在第2步中，热警报加速由训练有素的卫生专业人员进行临床评估，以评估其他潜在病因，并最终触发或停止算法的继续。步骤3是医疗团队成员在评估后30分钟内执行的热响应指南。

优势和局限性

这项研究有几个优点。与一名研究图书馆员合作，在两个大型数据库中制定了严格的搜索策略。接下来，纳入综述的文献跨越64年，其结果代表了从婴儿到老年人的人群，并纳入了广泛地理区域的职业性、地方性和后天性中暑病例谱。混合的研究环境还纳入了院前、急诊和重症护理提供者的专业知识，从而加强了管理方法。

仍然存在一些限制。大多数研究都是低质量的证据，如病例报告或病例系列。这可能会限制有效性，并允许管理建议的混杂因素。例如，冷却时间而不是特定的实验室预测可能对患者预后影响最大。虽然许多人都有代表，但缺乏易受伤害人口，如囚犯等没有被包括在内。这些人群可能从系统性改变和方案中获益最多，并且在进一步实施关于方案疗效和结果的科学研究中的地位也很重要。

结论

快速识别和管理中暑对于医疗系统成功适应气候变化导致的热浪频率、强度和持续时间的增加至关重要。提出的热警报算法旨在帮助急诊和院前小组确定中暑患者，实施紧急治疗，并及时分配资源。本文介绍的过程是循证临床实践的一个模板，可能有助于医疗机构满足对有生命危险的热相关疾病患者的护理标准。提高对中暑的认识和治疗有可能降低死亡率和神经系统并发症，并在迅速变暖的世界中为易受伤害的患者提供支持。

参考文献（略）