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一氧化碳中毒病人的护理

（一）定义

由于人体短期内吸入过量一氧化碳可致全身组织缺氧，最终发生脑水肿和中毒性脑病。

（二）一氧化碳介绍

一氧化碳(即CO)是无色、无臭、无味的气体。气体比重0．。空气中CO浓度达到1．5%时，有爆炸的危险。工业上，高炉煤气和发生炉含CO30%～35%；水煤气含CO30%～40%。炼钢、炼焦、烧窑等工业在生产过程中炉门或窑门关闭不严，煤气管道漏气都可选出大量CO。在室内试内燃机车或火车通过隧道时，空气中CO可达到有害浓度。矿井打眼放炮产生的炮烟中，CO含量也较高。煤矿瓦斯爆炸时有大量CO产生。化学工业合成氨、甲醇、—丙酮等都要接触CO。

在日常生活中，每日吸烟一包，可使血液碳氧血红蛋白(COHb)浓度升至5%～6%。在吸烟环境中生活8h，相当于吸5支香烟。煤炉产生的气体中CO含量可高达6%～30%。室内门窗紧闭，火炉无烟囱，或烟囱堵塞、漏气、倒风以及在通风不良的浴室内使用燃气加热器淋浴都可发生CO中毒。失火现场空气中CO浓度可高达10%、也可发生中毒。（三）病因和发病机制一氧化碳是无色、无臭、无味的气体，含碳物质燃烧不完全时，可产生一氧化碳，俗称煤气。一氧化碳经呼吸道进入血液，与红细胞内血红蛋白结合形成稳定的碳氧血红蛋白（COHb）。由于CO与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力大40倍，而碳氧血红蛋白的解离速度慢倍，故易造成碳氧血红蛋白在体内的蓄积。COHb不能携氧，而且还影响氧合血红蛋白正常解离，即氧不易释放到组织，从而导致组织和细胞的缺氧。此外，CO还可抑制细胞色素氧化酶，直接抑制组织细胞内呼吸。这些因素更加重组织、细胞缺氧。CO中毒时，脑、心对缺氧最最敏感，常最先受损。（四）辅助检查

1.血中碳氧血红蛋白测定对确诊有有价值的指标

正常人血液中碳氧血红蛋白含量可达5%～10%，其中有少量来自内源性一氧化碳，约为O.4%～O.7%轻度一氧化碳中毒者血中碳氧血红蛋白可高于10%，中度中毒者可高于30%，严重中毒时可高于50%。但血中碳氧血红蛋白测定必须及时，脱离一氧化碳接触8小时后碳氧血红蛋白即可降至正常且与临床症状间可不呈平行关系。

脑电图检查可见缺氧性脑病的波形。

（五）临床表现

根据临床症状的严重程度及血液中碳氧血红蛋白的含量，将急性CO中毒分为轻、中、重三度。

1、轻度中毒病人感头痛、头晕、四肢无力、胸闷、耳鸣、眼花、恶心、呕吐、心悸、嗜睡或意识模糊。此时如能及时脱离中毒环境，吸入新鲜空气，症状可较快消失。

、中度中毒除上述症状加重外，病人常出现浅昏迷、脉快、皮肤多汗、面色潮红、口唇呈樱桃红色。此时如能及时脱离中毒环境，给予加压吸氧后，常于数小时后清醒，一般无明显的并发症。

3、重度中毒病人进入深昏迷、抽搐、呼吸困难、呼吸浅而快、面色苍白、四肢湿冷、周身大汗，可有大小便失禁、血压不降。最后可脑水肿、呼吸循环衰竭而死亡。

4、迟发性脑病（神经精神后发症）重度中毒病人抢救清醒后，经过约~60天的“假愈期”，可出现迟发性脑病的症状。去大脑皮质状态、帕金森病综合征、肢体瘫痪、癫痫、周围神经病变。昏迷时间超过48小时者，迟发性脑病发生率较高。

（六）治疗原则

迅速将病人转移到空气新鲜的地方，松解衣领，保暖，保持呼吸道通畅。

1、纠正缺氧轻、中度中毒病人可用面罩或鼻导管高流量吸氧，8~10L/min；严重中毒病人给予高压氧治疗，可加速碳氧血红蛋白解离，促进一氧化碳排出。高压氧舱治疗能增加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压，使毛细血．管内的氧容易向细胞内弥散，可迅速纠正组织缺氧。呼吸停止时，应及早进行人工呼吸，或用呼吸机维持呼吸。危重病人可考虑血浆置换。

、防治脑水肿严重中毒后，脑水肿可在4～48h发展到高峰。脱水疗法很重要。目前最常用的是0%甘露醇，静脉快速滴注。待～3d后颅压增高现象好转，可减量。速尿、肾上腺糖皮质激素如地塞米松也有助于缓解脑水肿。如有频繁抽搐，目前首选药是地西泮，10～0mg静注。

3、治疗感染和控制高热应作咽拭子、血、尿培养，选择广谱抗生素。高热能影响脑功能，可采用物理降温方法，如头部用冰帽，体表用冰袋。如降温过程中出现寒战或体温下降困难时，可用冬眠药物。

4、促进脑细胞代谢应用能量合剂，常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C等。

5、防治并发症和后发症昏迷期间护理工作非常重要。保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。定时翻身以防发生褥疮和肺炎。注意营养，必要时鼻饲。急性CO中毒患者从昏迷中苏醒后，应尽可能休息观察周，以防神经系统和心脏后发症的发生。如有后发症，给予相应治疗。

（七）现场急救

当发现有人一氧化碳中毒后，救助者必须迅速按下列程序进行救助：

　　因一氧化碳的比重比空气略轻，故浮于上层，救助者进入和撤离现场时，如能匍匐行动会更安全。进入室内时严禁携带明火，尤其是开放煤气自杀的情况，室内煤气浓度过高，按响门铃、打开室内电灯产生的电火花均可引起爆炸。

　　进入室内后，应迅速打开所有通风的门窗，如能发现煤气来源并能迅速排出的则应同时控制，如关闭煤气开关等，但绝不可为此耽误时间，因为救人更重要。

然后迅速将中毒者背出充满一氧化碳的房间，转移到通风保暖处平卧，解开衣领及腰带以利其呼吸及顺畅。同时呼叫救护车，随时准备医院抢救。

在等待运送车辆的过程中，对于昏迷不醒的患者可将其头部偏向一侧，以防呕吐物误吸入肺内导致窒息。为促其清醒可用针刺或指甲掐其人中穴。若其仍无呼吸则需立即开始口对口人工呼吸。必需注意，对一氧化碳中毒的患者这种人工医院高压氧仓的治疗。因而对昏迷较深的患者不应立足于就地抢救，医院，医院的途中人工呼吸绝不可停止，以保证大脑的供氧，防止因缺氧造成的脑神经不可逆性坏死。

（八）护理措施

1、病情观察定时测量生命体征，观察神志变化，记出入量及重病记录。观察病人有无头痛、喷射性呕吐等脑水肿征象。

、保持呼吸道通畅畅通气道最关键，应让病人平卧，头偏向一侧或左侧卧位，另需松解衣领，裤带；如口鼻有分泌物或其他异物应用手清除或轻叩其背令其自行排出；如有义齿应摘除，以防误咽；牙关紧闭者用开口器，以防舌头被咬伤；出现舌后坠情况时，可用舌钳将舌头拉出，以解除呼吸道阻塞，也可以采取口内放置口咽管方法，保持其呼吸道通畅；重者可实行气管插管，采用呼吸囊或呼吸机辅助呼吸。

３、吸氧、建立静脉通道、及时用药一氧化碳中毒的后果是严重的低氧血症。建立静脉通道，利于抢救。脑细胞对缺氧最敏感，保护大脑功能应积极采取脱水，降低颅内压，改善脑水肿等措施以减少迟发性脑病的发生。

4、留置导尿管重度中毒病人，因神志不清，小便失禁或尿潴留，而且病人使用脱水剂后会产生利尿留置导尿管，以防止病人褥疮发生并减轻膀胱充盈，不能排尿引起的烦躁。

5、恢复期护理病人清醒后仍要休息两周，可加强肢体锻炼。

（九）健康指导

1、家庭用火炉、煤炉要安装烟筒或排风扇，定期开窗通风。

、厂矿应加强劳动防护措施，煤气发生炉和管道要经常维修，定期测定空气中CO浓度。

3、在可能产生CO的场所停留，若出现头痛、头晕、恶心等先兆，应立即离开。

酒精中毒病人的护理试题及答案

一、A1

1、下列有关酒精中毒患者的护理，错误的是

A、保持呼吸道通畅

B、观察意识状态、瞳孔及生命体征的变化

C、按医嘱尽快使用纳洛酮

D、不能对患者进行保护性约束

E、适当提高室温，加盖棉被等保暖措施，并补充能量

、慢性酒精中毒的临床表现，不包括

A、Wernicke脑病

B、Korsakoff综合征

C、酒精性肝病

D、骨质疏松

E、周围神经麻痹

3、酒精中毒行血液透析的适应证，不包括

A、同时伴有甲醇中毒

B、同时伴严重代谢性酸中毒

C、伴其他可疑药物中毒

D、出现共济失调

E、血乙醇含量达到mg/dl

4、急性酒精中毒临床表现分为三期，下列症状描述符合这三期顺序表现的是

A、头痛、健谈—视力模糊--瞳孔散大

B、恶心、呕吐--自负--心率快

C、心率快--自负--恶心、呕吐

D、易激怒--血压下降--恶心、呕吐

E、言语含糊不清—沉默、孤僻--呕吐

二、A

1、患者，女性，45岁，饮用红酒ml后出现脸色潮红，轻微眩晕，语言增多，诊断为酒精中毒。下列医嘱中，对治疗酒精中毒无效的是

A、反复洗胃

B、静推纳洛酮

C、静脉滴注维生素

D、静滴抗生素

E、静滴葡萄糖

、患者男，40岁。患酒精性肝硬化入院，护士对其生活方式和行为的指导中，最重要的是

A、注意保暖

B、保持呼吸道通畅

C、戒酒

D、安全防护

E、低脂饮食

3、患者男性，38岁。因与朋友聚会饮酒后，医院，表现为昏睡、瞳孔散大，血乙醇浓度为54mmol/L，(50mg/dl)，此时患者处于

A、嗜睡

B、戒断综合征

C、共济失调期

D、昏迷期

E、兴奋期

4、患者男性，65岁，饮酒史30余年，每天饮白酒约半斤，近日出现近记忆力严重丧失，时空定向力障碍。考虑酒精慢性中毒的

A、Wernicke脑病

B、Korsakoff综合征

C、周围神经麻痹

D、震颤谵妄反应

E、酒精性幻觉反应

5、患者男性，45岁，饮酒史0余年，昨晚与同事聚会，饮白酒约ml。陷入昏迷状态，心率次/分、血压80/50mmHg，呼吸慢而有鼾音。处于严重急性酒精中毒状态，血液透析可以促使体内乙醇排出。透析指征是：当血乙醇含量达到

A、mmol/L(mg/dl)

B、54mmol/L(50mg/dl)

C、87mmol/L(mg/dl)

D、mmol/L(mg/dl)

E、87mmol/L(mg/dl)

6、患者，男性，45岁，饮酒史近0年，昨天与同事一起饮白酒近ml，出现明显的烦躁不安、过度兴奋状。针对目前患者的情况，可选用的镇静药物是

A、小剂量地西泮

B、吗啡

C、氯丙嗪

D、苯巴比妥类

E、水合氯醛

7、患者男性，8岁。参加同事聚会饮酒后，医院，表现为呼吸慢而有鼾音，伴有呕吐，心率快，13次/分，血压80/50mmHg，血乙醇超过87mmol/L(mg/dl)。目前患者处于

A、深昏迷

B、浅昏迷

C、嗜睡

D、兴奋期

E、共济失调期

8、患者男，6岁。于晚间饮用高度白酒约ml后神志不清，呼吸困难，口唇发绀急诊入院，查体：T36.9℃，P次/分，R38次/分，BP95/7mmHg；嗜睡，半卧位，呼吸急促；腹部轻压痛，无肌紧张。分诊护士判断该患者最可能是

A、急性胰腺炎

B、癔症

C、呼吸衰竭

D、脑疝

E、酒精中毒

9、患者男性，65岁，饮酒史30余年，每天饮白酒约半斤，近日出现眼球震颤、步态不稳、精神错乱，显示无欲状态，考虑酒精慢性中毒的

A、Wernicke脑病

B、Korsakoff综合征

C、周围神经麻痹

D、震颤澹妄反应

E、酒精性幻觉反应

答案部分

一、A1

1、

D

对酒精中毒的患者在吸氧、保护胃黏膜、保护肝功能等治疗基础上，护理主要是，让患者侧卧、保持呼吸道畅通，以防呕吐发生窒息；密切观察患者生命体征，必要时行脑CT检查；催醒可使用阿片受体拮抗剂，如纳洛酮；必要时给予适当的保护性约束，防止意外发生，故D错误；注意保暖，并补充能量等护理措施。

、

D

慢性酒精中毒的临床表现包括Wernicke脑病、Korsakoff综合征、酒精性肝病、周围神经麻痹等。

3、

D

严重急性中毒时可用血液透析促使体内乙醇排出。透析指征有：血乙醇含量＞mmol/L（mg/dl)，伴酸中毒或同时服用甲醇或其他可疑药物时。静脉注射50%葡萄糖ml，肌注维生素B1、维生素B6各mg，以加速乙醇在体内氧化。对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，避免用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药。

4、

A

急性中毒：一次大量饮酒中毒可引起中枢神经系统抑制，症状与饮酒量和血乙醇浓度以及个人耐受性有关，临床上分为三期。

1.兴奋期：血乙醇浓度达到11mmol/L（50mg/dl）即感头痛、欣快、兴奋。血乙醇浓度超过16mmol/L（75mg/dl），表现为健谈、饶舌、情绪不稳定、自负、易激怒，可有粗鲁行为或攻击行动，也可能沉默、孤僻。浓度达到mmol/L（mg/dl）时，驾车易发生车祸。

.共济失调期：血乙醇浓度达到33mmol/L（mg/dl），肌肉运动不协调，行动笨拙，言语含糊不清，眼球震颤，视力模糊，复视，步态不稳，出现明显共济失调。浓度达到43mmol/L（00mg/dl），出现恶心、呕吐、困倦。

3.昏迷期：血乙醇浓度升至54mmol/L（50mg/dl），病人进入昏迷期，表现昏睡、瞳孔散大、体温降低。血乙醇超过87mmol/L（mg/dl）病人陷入深昏迷，心率快、血压下降，呼吸慢而有鼾音，可出现呼吸、循环麻痹而危及生命。

二、A

1、

D

抗生素对治疗酒精中毒无效。对轻中度中毒者予补液、速尿及纳洛酮治疗即可。对重度中毒者应加用激素，脱水降颅压等治疗。

、

C

酒精性肝硬化患者最重要的措施就是戒酒。

3、

D

昏迷期：血乙醇浓度升至54mmol/L（50mg/dl），病人进入昏迷期，表现昏睡、瞳孔散大、体温降低。血乙醇超过87mmol/L（mg/dl）病人陷入深昏迷，心率快、血压下降，呼吸慢而有鼾音，可出现呼吸、循环麻痹而危及生命。

4、

B

Korsakoff综合征：近记忆力严重丧失，时空定向力障碍，对自己的缺点缺乏自知之明，用虚构回答问题。病情不易恢复。

5、

A

严重急性中毒时可用血液透析促使体内乙醇排出。透析指征有：血乙醇含量mmol/L（mg/dl），伴酸中毒或同时服用甲醇或其他可疑药物时。静脉注射50％葡萄糖ml，肌注维生素B1、维生素B6各mg，以加速乙醇在体内氧化。对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，避免用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药。

6、

A

对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，避免用吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥类镇静药。

7、

A

血乙醇浓度升至54mmol/L（50mg/dl），患者进入昏迷期，表现昏睡、瞳孔散大、体温降低。血乙醇超过87mmol/L（mg/dl），患者陷入深昏迷，心率快、血压下降，呼吸慢而有鼾音，可出现呼吸、循环麻痹而危及生命。

8、

E

酒精中毒昏迷期：血乙醇浓度升至54mmol/L（50mg/dl），病人进入昏迷期，表现昏睡、瞳孔散大、体温降低。血乙醇超过87mmol/L（mg/dl）病人陷入深昏迷，心率快、血压下降，呼吸慢而有鼾音，可出现呼吸、循环麻痹而危及生命。

9、

A

Wernicke脑病：眼部可见眼球震颤、外直肌麻痹。有类似小脑变性的共济失调和步态不稳。精神错乱显示无欲状态，少数有谵妄。维生素B1治疗效果良好。

护理案例分析题及答案

临床常用病例分析题

一、熊某，男，81岁，近来几天严重腹泻，请问该患者的护理问题有哪些?如何护理？

答：护理问题：体液不足与腹泻有关；活动无耐力与严重腹泻有关；有皮肤完整性受损的可能与腹泻有关

如何护理：

1.去除病因，如为肠道感染则遵医嘱给予抗生素治疗；

.卧床休息，减少肠蠕动，注意保暖；

3.调理膳食。鼓励饮水，酌情给予清爽的流质或半流质饮食，避免油腻、辛辣、高纤维食物。严重腹泻时暂禁食；

4.防治水和电解质紊乱。按医嘱给予止泻剂、口服补液盐或静脉输液；

5.保持皮肤完整性。每次便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，并在肛门周围涂油膏以保护局部皮肤；

6.密切观察病情。记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检。病情危重者，注意生命体征的变化。如疑为传染病则按肠道隔离原则护理；

7.心理支持，促进舒适；

8.健康教育。讲解腹泻有关知识，指导病人注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯。

二、段某，女，9岁，因天气寒冷，在关闭门窗的环境下，用炉火取暖。后被人发现晕倒在家，发现时神志不清，口唇呈樱桃红色。请问该患者出现了什么情况？该类病人的院前急救与氧疗方法是什么？

答：该患者是一氧化碳中毒。

院前急救：

1.迅速脱离中毒环境，将病人放置在空气新鲜处；

.中度一氧化碳中毒昏迷者，要保持气道开放，持续吸氧；

3.中、重度一氧化碳中毒病人医院，尽早进行高压氧治疗。

氧疗方法：包括常压吸氧和高压氧治疗。氧气吸入最好吸纯氧或含5%二氧化碳的混合氧，有条件者应积极采用高压氧治疗。高压氧治疗宜早期应用。无高压氧舱条件者可经鼻导管给予高浓度氧，流量8-10L/min，以后根据具体情况采用持续低浓度氧气吸入，清醒后转为间歇给氧。

三、朱某，男55岁，有慢性阻塞性肺气肿病史，近日天气变冷，突发呼吸困难入院，入院时口唇紫绀，检查血气为PaO为50mmHg，PaCO为80mmHg，请问该病人的诊断是什么？该类病人如何给氧？为什么？

答：该病人诊断为Ⅱ型呼吸衰竭，吸氧方式是持续低流量给氧。(1-L/M)

持续低流量给氧的理由是：

1.呼吸主要由缺氧刺激：因此类病人的呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应差，故呼吸的维持主要由缺氧对外周化学感受器的刺激，若吸入高浓度氧，PaO迅速上升，使外周化学感受器失去了刺激，导致病人呼吸变慢而浅，肺泡通气量下降，PaCO随之上升，严重时引起肺性脑病；

.避免加重通气/血流比例失调：吸入高浓度的氧，解除低氧性肺血管收缩，使肺内血流重新分布，加重通气/血流比例失调，肺泡无效腔增大，有效肺泡通气量减少，从而使PaCO进一步升高；

3.血红蛋白氧离曲线特性：在严重缺氧时，PaO稍有升高，SaO便有较多的增加。

四、一女性患者，在外伤补充了血容量后血压在90/60mmHg，医生开医嘱使用血管活性药物，请问使用血管活性药物的注意事项有哪些？

答：1.使用血管活性药物需用微量输液泵控制滴速；

.严密监测生命体征。根据血压、心率等参数的变化，随时调整血管活性药物的滴速；

3.血管活性药物应尽量从中心静脉输入；

4.采用专用通路输入血管活性药物，不要与中心静脉压测量及其他静脉补液在同一条静脉通路；

5.缩血管药与扩血管药应在不同管路输入；

6.加强对输注部位的观察，避免药液渗漏至血管外。

五、患者于某，男，30岁，因咳嗽、咳痰，周身无力前往我院就诊，遵医嘱给予生理盐水50ml+美洛西林4.0静滴，皮试结果阴性，当输入50ml时，患者突然出现头昏、胸闷、冷汗、寒战、BP80/50mmHg，心率次/分,该患者出现了什么反应?该如何处理？

答：该患者出现了过敏性休克。

如何处理：

1．立即停用或消除引起过敏反应的物质，立即给予平卧、吸氧、并注意保暖；

．立即皮下或肌注0.1%肾上腺素1ml；

3．积极给予地塞米松5——10mg静注，或氢化可的松——00mg加入葡萄糖液体中静滴；4．按医嘱使用血管活性药物，如多巴胺，阿拉明；

5．抗组织胺药物，如肌注异丙嗪5——50mg；

6．静注10%葡萄糖酸钙10——0ml；

7．保持呼吸道通畅，必要时气管内插管，进行人工呼吸；

8．观察病情，做好护理记录。

六、患者，男，8岁，在用热水器洗澡时出现头痛、头晕，视物模糊，全身乏力，短暂昏厥，查体：轻度嗜睡状，口唇红色，心率10次/分，血压90/60mmHg，血中碳氧血红蛋白5%。该患者出现了什么反应?该如何处理？

答：该患者是一氧化碳中毒。

如何处理：

1．迅速将病人安置在空气流通处，松解领口，注意保暖；

．保持呼吸道通畅，必要时气管内插管，进行人工呼吸；

3．立即给予高浓度氧气吸入，有条件可进行高压氧舱供氧治疗，呼吸抑制者立即给予气管插管，使用呼吸兴奋剂；

4．开放静脉通道，按医嘱给予各种药物如：高渗糖、甘露醇、地塞米松、速尿等，防治脑水肿，改善脑组织代谢；

5．进行生命体征监测，并详细记录，防治各种并发症；

6．病情严重者可用人工冬眠的方法。

七、患者，女，56岁，不慎跌入水中十余分钟后被人救起，送至急诊，查体：昏迷状，口唇轻度紫绀，呼吸微弱，心率50次/分，心律不齐，两肺可闻及湿罗音。入院诊断为“溺水”；如何进行急救处理？

答：1.将患者从水中救出后，以最快的速度使呼吸道通畅，即刻撬开口腔，除去口鼻异物，有心跳呼吸者可先倒水，切忌倒水过久影响其他抢救；

．如呼吸、心跳已经停止，立即行心肺复苏术，同时可使用心脏起搏器、并做气管插管，必要时可使用人工呼吸机；

3．开放静脉，遵医嘱，给予保护脑组织，预防脑水肿，强心利尿等药物；

4．加强护理，严密观察生命体征，完善护理记录。

八、患者，李某，男，40岁，在高温环境下工作4小时，突感全身乏力，头晕头痛，出汗减少，遂来我院就诊。查体：面色潮红，T：41oc，P:次/分，R：5次/分，BP：/60mmHg，心肺无异常，该患者的入院诊断是“中暑”，如何进行急救处理？

答：1．立即将中暑患者置于空调室中，0-5oc室温，在头部、颈部、腹股沟大动脉处放冰袋，同时用冰水擦洗全身；

．药物降温：给予氯丙嗪5-50mg加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠溶液滴注；

3．在物理降温和药物降温过程中，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量变化，a每10-30分钟测量肛温一次，肛温下降至38oc左右暂停降温，如患者进入昏迷，呼吸抑制，血压下降明显收缩压10.7KPa时，停止降温；

4．对症处理：对抽搐，烦躁不安，肌肉痉挛者适当使用镇静药物。根据医嘱给予急救药物，注意呼吸道通畅，防治脑水肿。纠正水、电解质和酸碱平衡失调，防止各种并发症；

5．昏迷者，可遵医嘱给予纳洛酮药物应用，以降低应激反应起到促醒作用；

6．周密护理，做好护理记录。

九、蔡先生，69岁。高血压病病史5年，今晨起床后家属发现病人深昏迷，呕吐咖啡样液体。体格检查：体温39.8度，深昏迷，双侧瞳孔呈针尖样，交叉性瘫痪。问：（1）初步诊断？()最主要的护理诊断或合作性问题是？

答：初步诊断：脑出血。

最主要的护理诊断：

1.潜在并发症：脑疝；

.体温过高；

3.生活自理能力丧失；

4有误吸的危险；5.有皮肤完整性受损的危险

十、沈女士，0岁，在校大学生。上午第四节课时突然倒地，意识丧失，全身抽搐，口吐白沫，尿失禁。数分钟后逐渐清醒，对所发生事情全无记忆。问：（1）发病最可能的原因是什么？（）请写出发作时的护理措施。

答：发病原因：癫痫

护理措施：

1.注意病人安全，从危险地方移开，防止受伤；

.平卧，解开衣领及裤带，头偏向一侧，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；

3.将裹有纱布的压舌板或毛巾、手帕等塞入上下臼齿之间，以防舌咬伤；

4.不要用力按压肢体，防止骨折、脱臼；

5.及时就医。

十一、宋先生，3岁，昨晚起突发寒战、高热，伴头痛、乏力、周身酸痛。今晨起出现咳嗽、气急、右下胸痛，痰粘。病前曾淋雨。体检：T：39.8oC，P：次/分，R：30次/分，BP:/75mmHg。急性病容，呼吸急迫，鼻翼扇动，口唇发绀。右下胸呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊音浊。闻支气管呼吸音及细湿啰音。胸片示右下肺大片浸润阴影。问：（1）该病人可能患何种疾病？（）针对发热这一症状，该采取哪些护理措施？

答：该病人可能患肺炎。

发热的护理：

1.病情观察：监测病人的神志、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，做好记录，便于观察热型；.一般护理：环境整洁，空气新鲜，合适的温度（18—0oC）和湿度（50%—60%），提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食，鼓励病人足量饮水（-3L/d），卧床休息，以减少耗氧量，话捏头痛、肌肉酸痛等症状；

3.对症护理：做好口腔护理及高热护理，寒战时注意保暖，及时添加被褥，高热时采用乙醇擦浴、冰袋、冰帽进行物理降温，预防惊厥。病人出汗时，及时协助擦汗、换衣，避免受凉；

4.用药护理：遵医嘱及时使用抗生素，观察疗效和副作用，物理降温疗效欠佳时，应给予药物降温，体温应逐渐下降，防止速度过快引起虚脱；

5.心理护理：陪伴安慰病人，减轻其烦躁不安，使病人保持情绪稳定和增强安全感。

十二、孙同学，女性，14岁，自幼有支气管哮喘史，近日因天气变化又有发作。请与病人探讨生活中常见的发作诱因？

答：常见发作诱因：

1.尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异性和非特异性吸入物；

.细菌、病毒、原虫、寄生虫等感染；

3.鱼、虾、蛋类、牛奶等食物；

4.普萘洛尔（心得安）、阿司匹林等药物；

5.精神因素：情绪激动、紧张不安、强烈情绪变化等；6.气候变化；7.运动、妊娠等。

十三、万先生，57岁，夜间睡眠中突然感到呼吸受“憋”，而惊醒，被迫坐起，咳嗽，咳出粉红色泡沫痰，急诊入院。体检：面色苍白，口唇青紫，额部大量冷汗，BP/95mmHg，心界向左下明显扩大，HR10次/分，律齐，两肺满布湿啰音及哮鸣音。（1）请你判断该病人发生了什么危重情况？可能病因是什么？（）你如何配合医生进行抢救？

答：1、发生了急性肺水肿，可能病因是高血压、心脏病。

、配合抢救：配合医生让患者两腿下垂坐好；高流量酒精湿化吸氧，氧流量6—8L/min；吗啡皮下注射或静脉推注；遵医嘱快速利尿：呋塞米快速注射；遵医嘱运用血管扩张剂：硝普钠或硝酸甘油静滴；遵医嘱运用洋地黄制剂：西地兰或毒毛花苷K等快速制剂静脉推注；遵医嘱氨茶碱静注，积极治疗原发病，去除诱因等。

十四、女性，46岁，持续性上腹剧痛伴恶心、呕吐8小时，10小时前曾进食较多油腻食物，有胆结石史14年，体检：体温37.8oC，血压10/75mmHg，腹平软，左上腹深压痛，无反跳痛，肠鸣音减少，血白细胞1×/L，血清淀粉酶U/L，对于该病人：（1）最可能的诊断是什么？（）主要的处理措施有哪些？

答：1、最可能的诊断是急性胰腺炎。

、主要的处理措施：

1.禁食；

.胃肠减压；静脉输液：积极补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应；

3.解痉止痛：阿托品或山莨菪碱肌注，每日-3次，疼痛剧烈还可加用哌替啶；

4.抗生素：常选用氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素及头孢菌素等；

5.抑酸治疗：静脉给H受体拮抗剂或质子泵抑制剂，减少胃酸分泌进而减少胰腺分泌；

6.抑制胰酶活性：常用抑肽酶0万-50万U/d，分次溶于葡萄糖溶液。

十五、李先生，68岁。因慢性支气管炎急性发作住院，在输入生理盐水ml加青霉素万单位过程中，病人突然出现气急、咳嗽、咯粉红色泡沫痰。问：

（1）病人可能发生了何种情况？（）护士发现后应做如何应急处理？

答：1.急性肺水肿

.应急处理措施：

1.立即停止输液并通知医生，进行紧急处理，如病情允许可使病人端坐，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。

.给予高流量氧气吸入，同时，湿化瓶内加入0-50%乙醇湿化。

3.遵医嘱予镇静剂，平喘，强心，利尿和扩血管药物，以舒张周围血管，家属液体排出，减少回心血量，减轻心脏负荷。

4.必要时进行四肢轮扎。用橡胶止血带或血压计袖带适当加压以阻断静脉回流，放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。症状缓解后，可逐渐解除止血带。

5.此外，静脉放血00-ml，也是有效减少回心血量的一种最直接方法，但应慎用，如有贫血则禁忌使用。

十六、张代弟，男，48岁，一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。周来发作频繁且有夜间睡眠中发作，小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射，伴憋闷，大汗，心电图检查发现病理性Q波。（1）该病人首先考虑的诊断是什么？诊断依据是什么？（）护士应立即采取哪些措施？

答：1.首先考虑急性心肌梗死

.诊断依据：患者1年来活动、饱餐后剑下痛，持续数分钟自缓，符合劳力性心绞痛症状。周来发作频繁，夜间也有发作，考虑为不稳定性心绞痛。小时来胸痛剧烈，不缓解，伴大汗，并且心电图提示病理性Q波，应考虑急性心肌梗死的诊断。

3．措施：1.立即给予鼻导管吸氧（6-8L/min）

.配合医生进行心电监护，观察心电图波形以及血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。

3.建立静脉通道，遵医嘱进行静脉采血，使用吗啡或哌替啶止痛，烦躁不安者遵医嘱使用地西泮镇静。

4.专人陪护，给予心理支持，使患者放松情绪。

5.告知患者发病时禁食，起病后4-1小时给予流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。

6.交代患者绝对卧床休息一周，保持环境安静，限制探视，给予必要的生活护理。

十七、王治，男，70岁，因夜间突发阵发性呼吸困难1小时入院，端坐呼吸，无法平躺，咳出粉红色泡沫痰，双下肢浮肿。

（1）该患者考虑的首要诊断是什么？

（）如何去除粉红色泡沫痰？

（3）护士应采取哪些护理措施？

答：1.考虑急性左心力衰竭。

.在氧气湿化瓶内加入50%乙醇湿化。

3.护理措施①取坐位，双腿下垂，必要时四肢轮扎。②给予高流量吸氧，面罩给氧，加入50%乙醇。③开放静脉通道，遵医嘱用药。镇静：吗啡

利尿：使用快速利尿剂：速尿。强心：遵医嘱使用洋地黄类药物，如西地兰，注意观察不良反应。扩血管：遵医嘱使用扩张血管类药物，如硝酸甘油、硝普钠。

平喘：遵医嘱使用扩张支气管药物，如氨茶碱。④病情观察：观察患者症状改善的情况，生命体征，意识，心电图的变化。⑤做好患者的心理护理。⑥做好日常的生活护理和基础护理。

十八、患者，男，59岁，因“乏力、纳差、尿黄1周并伴发热及神志不清半天”入院，查体不合作、神志模糊、烦躁不安、答非所问，表现出明显的定向力、记忆力、计算力障碍，皮肤、巩膜出现黄染。既往有肝硬化病史十余年，该患者的诊断是什么？观察要点有哪些？黄疸的护理要点有哪些？

答：1、该患者的诊断是肝性脑病。

、观察要点：

①观察肝性脑病前驱意识障碍表现，如定向力和理解力减退，言语不清，书写障碍，不能完成简单的运算及智力动作，继而出现烦躁、幻觉、失眠、嗜睡、扑翼样震颤、神志不清或完全丧失，可伴高热和出血倾向。

②观察水、电解质和酸碱失衡情况，如低钠、低钾、低氯与碱中毒等。

3、黄疸的护理要点：

①密切观察皮肤色泽及尿粪颜色的变化。

②协助病人用温水清洁皮肤，避免使用刺激性肥皂。

③衣服宜宽大、柔软。

④剪短病人手指甲，必要时戴护手套，防止抓伤皮肤。指导病人用触摸或拍打方式缓解瘙痒的感觉。

⑤谨慎使用胶布。

⑥遵医嘱使用抗组胺药。

十九、一患者因间断上腹痛3年加重3医院就诊。病人于3年前无明显诱因下出现上腹痛，偶尔有反酸，嗳气，进食后疼痛可缓解，胃镜提示十二指肠球部溃疡。该患者的治疗原则是什么？如何进行健康教育？

答：1、治疗原则：消除病因，解除症状，愈合溃疡，防止复发，避免并发症。

、健康教育：

①养成有规律的生活习惯，认识活动和休息的重要性，避免过度劳累。

②指导病人保持情绪稳定，自我调节心理状态。消化性溃疡是典型的心身疾病之一，应努力消除工作、家庭等各方面的精神刺激，避免情绪紧张。

③建立良好的饮食习惯。溃疡病人的饮食原则与食谱如下：

少食多餐：三餐间适量加餐。富于营养，保证热量：

a.病情严重时，进流质饮食，如牛奶、豆浆、米汤和蛋汤等。

b.病情好转后，改为半流质饮食或无渣软饭，如烂面条、稠藕粉、蒸鸡蛋和稠稀饭。c.随病情进一步好转，逐步过渡到普食。避免刺激性饮食：如酒类、浓茶、咖啡、浓缩果汁、辣椒、香料、醋以及油煎食物等。避免摄入过冷、过热或粗糙饮食，以减少物理刺激。此外应戒烟。

④指导病人正确用药，定期随访。指导病人熟悉药物治疗的注意事项。

⑤指导病人防止溃疡病复发和并发症的产生。

二十、患者张兰英，女，57岁，因车祸致头面部出血40分钟入院，头颅CT示：颅底骨折，病人神志清楚主诉头痛，情绪紧张，该病人是否存在脑脊液耳漏或鼻漏？应如何护理？

答：1、存在脑脊液耳漏鼻漏。

、护理措施：

（1）向病人讲解有关疾病知识脑脊液漏多可在一周内自愈，以缓解其紧张情绪。

（）密切观察生命体征及漏出脑脊液的量、颜色及性状，及时发现病情变化。

（3）卧床休息，维持特定体位：取床头抬高、半坐卧位或患侧卧位，促进漏道尽早闭合。（4）防止颅内感染：保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，禁忌填充、冲洗或滴入药物，禁止鼻饲及鼻腔内吸痰，尽量避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽以及用力排便。

（5）保持病室安静整洁，指导病人注意休息增加营养。

二十一、患者男性，4岁，头部外伤后当时有短暂性昏迷，随后清醒，急诊入院：病人神志清醒，诉头痛、头晕，目前诊断为脑震荡，问：该患者短暂昏迷时间一般不超过多长时间？该给予哪些护理措施？

答：1、一般不超过半小时。

、护理措施：

(1)心理护理：应理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说，向病人及家属讲解可能出现的症状及产生原因是短暂的大脑功能障碍，经过治疗和休息可痊愈，以消除其思想顾虑，鼓励病人尽早自理生活，以免产生过分依赖心理。

()饮食：给予营养丰富、健脑饮食。

（3）卧床休息，提供安静舒适的休息环境，避免不良外界刺激。

(4)症状显著者可遵医嘱予镇静止痛药物，但禁用吗啡，哌替啶，以免影响病情观察。

（5）分散病人注意力，如听轻音乐，聊天等，但禁止看报纸，电视。(6)解释疼痛非器质性损害所致，以消除其思想顾虑，并指导病人身心放松的方法，如深呼吸，想象等。

二十二、男性40岁，多年胃十二指肠溃疡，近来半月胃病发作，饮食后突然腹痛剧烈，刀割样，血压/70mmHg，脉搏次/分，全腹部压痛肌紧张：初步诊断？

答：1、胃十二指肠溃疡穿孔腹膜炎

.确诊后处理原则？手术治疗

3.术后胃肠减压拔管的时机？肛门排气

4.胃肠减压护理要点有哪些？1)妥善固定防止滑脱）保持通畅防止扭曲阻塞3）观察记录引流液颜色性质量4）每天更换负压袋

二十三、男性5岁，因车祸撞伤腹部，病人诉腹痛难忍，伴恶心呕吐，X线腹透见膈下游离气体，拟为胃肠道外伤性穿孔

答：1、对诊断胃肠道穿孔最有意义的表现？腹腔穿刺出浑浊液体

、该病人的处理原则？禁食输液，胃肠减压，应用大剂量抗生素，尽快术前准备

3、可减少腹腔毒素的吸收体位是？半卧位

4、术后护理措施？

（1）监测生命体征

（）观察切口敷料

（3）保持引流管通畅，观察引流液的量颜色性质

（4）血压平稳后给予半卧位

（5）饮食指导，胃肠减压拔出后给予病人流质饮食

（6）做好病人的生活护理心理护理

二十四、男性，5岁，上腹部隐痛不适月，进食后明显，伴饱胀感。自觉乏力，体重下降3公斤。近日大便色黑，大便潜血（+），上消化道造影提示：胃窦小弯侧似见约cm大小龛影，周围粘膜僵硬粗糙。胃镜提示胃窦ca。

问：1.该患者的首选治疗是什么？手术治疗是首选的方法，切除范围应离癌肿边缘5公分以上。

.胃大部切除术的术后并发症有哪些？

1）术后胃出血）十二指肠残端破裂3）胃肠吻合口破裂或瘘4）胃排空延迟5）术后梗阻6）倾倒综合征

二十五、患者，张某某，女，67岁。一月前无明显诱因下出现大便带血，色暗红，伴大便次数增多（每日5至6次），不成形。电子肠镜显示：距肛门5公分处有一肿块，病理显示:直肠腺ca。

问：1.该患者首选的治疗是什么？

首选手术治疗，手术方式是：腹会阴直肠癌联合根治术。

.该病人术前肠道准备要求？

1）饮食：术前三日进少渣半流质，术前日改流质，以减少粪便产生，有利于肠道清洁。

）药物：术前3日口服肠道不吸收抗生素及甲硝唑，肌内注射维生素K1；术前1日服用缓泻剂。

3）结肠灌洗：术前1日晚和术日晨做清洁灌肠；为避免灌肠造成癌细胞扩散，也可采用全肠道灌洗法或口服甘露醇。

二十六、孙某，女，6岁。被汽车撞伤1小时来诊。主诉右侧胸痛难忍。检查：意识清，口唇紫绀，呼吸急促，烦躁不安，脉搏细速，四肢湿冷。体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸5次/分，血压11/8Kpa。右侧胸壁软组织损伤，有一cm*3cm裂口，见肋骨断端，出血不止，伤口可听到“嘶嘶”声，分析病例，回答以下问题：1．该病人的医疗诊断是什么？．试述该病人的急救与护理措施。

答：1．该病人诊断是开放性肋骨骨折、开放性气胸、创伤性休克

．急救措施：立即封闭伤口，用厚棉垫加压包扎

3、护理措施：①给氧。②静脉输液、输血。③抗休克。④做好清创或剖胸探查前准备。⑤及时注射抗生素和破伤风抗毒素。⑥准备好胸腔闭式引流装置，并协助医生行胸膜腔闭式引流。⑦密切观察病情，定时测量生命体征。⑧做好心理护理。

二十七、一男性,35岁,胸部外伤致右侧第五肋肋骨骨折并发气胸,呼吸极度困难，发绀，出冷汗，体检:R4次/分，P：次/分，BP：80/60，气管向左侧移位，右胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，颈胸部有广泛皮下气肿等，急诊医师立即给予胸腔闭式引流，此病人极度呼吸困难，发绀的原因是什么？如何护理留置胸腔闭式引流管的病人？

答：1.此病人因肋骨骨折并发气胸，因胸腔内积气，双侧肺极度受压，表现在气管移位，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，颈胸部有广泛皮下气肿，使呼吸和循环功能受极大影响。

.引流装置的位置固定，防止引流管脱出，注意保持引流装置的密闭和无菌，保持引流通畅，密切观察引流管是否有气体排出和长管内水柱的波动。

二十八、男性，68岁，河南林县人，因进行性吞咽困难4月就诊，目前能进流食，既往吸烟50年，每日1包，平时喜食腌制食品，其弟因食管癌去世，身高1米75，体重50公斤，食管镜检查提示食管中段癌，拟行食管手术入院，问:1.分析此病人病史中与食管癌发病的因素？.此病人术前最主要的护理问题是什么?3.主要术前准备有哪些?

答:1.发病相关因素，居于食管癌高发地区，既往吸烟50年，平时喜食腌制食品，其弟因食管癌去世。

.主要问题，营养失调，低于机体需要量。

3.主要术前准备：心里护理，营养支持，口腔护理，呼吸道准备，胃肠道准备。

二十九、某女性38岁，突然发冷、高热、伴腰痛，尿频、尿急、尿痛。肾区有压痛及叩击痛。体温40度，尿蛋白（+）。镜检:白细胞成堆，白细胞管型可见，肾功能正常，中段尿培养有大肠埃希菌，菌落计数＞/ml。

（1）写出可能医疗诊断。（）写出两个护理问题及护理措施。

答：1、可能医疗诊断：急性肾盂肾炎。

、护理诊断：（1）体温过高：与急性尿路感染有关（）疼痛：与尿路感染致尿痛、腰痛、肾区痛有关

3、护理措施：

（1）高热护理：体温40度时应进行物理降温，乙醇擦浴，冰袋放在大血管处，必要时可遵医嘱给予药物降温。

（）休息与饮食护理：卧床休息；多饮水，每天饮水量＞ml，尿量增多可冲刷尿路，减少炎性分泌物对膀胱刺激；宜摄入高蛋白、高维生素、清淡易消化食物。

（3）尿路刺激征、肾区疼痛护理：多饮水外，可分散病人注意力，听音乐、做松弛术以助减轻症状，肾区痛多卧床休息，以减轻肾包膜牵拉。

(4)药物护理:遵医嘱给予抗生素，注意观察药物不良反应，如口服喹诺酮类药物易发生胃肠道刺激症状，饭后服用可减轻恶心、上腹不适等症状。另外嘱咐病人症状消失、尿检阴性后再服药3~5天，以防复发。

三十、患者，女性，80岁，因外外伤致左髋部疼痛活动受限小时入院，X线显示左股骨颈骨折，测T：37度，R：1次/分，P：90次/分，BP：/80mmHg，医嘱予左下肢骨牵引治疗。

（1）患者现存的护理问题有哪些？（）针对骨牵引其护理措施有哪些？

答：1.护理问题有：疼痛，躯体移动障碍，各种并发症的可能（肺部感染可能、泌尿系感染可能、针眼感染可能、便秘、压疮）

.护理措施：

（1）对牵引病人认真交接班，每班严密观察患肢血液循环及肢体活动情况。观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指（趾）活动情况及病人主诉，有无疼痛、麻木的感觉等。

（）协助病人生活护理，定期为病人做清洁卫生护理，如洗头、擦浴等，病情许可，可教会病人在床上借助拉手，利用便盆大小便等。

（3）冬季注意肢体保暖，可用棉被覆盖或包裹患肢，防止受凉。

（4）做好病人心理护理，对不良的心态反映及时疏导和帮助，使之愉快配合治疗，可引导病人开展读书活动及欣赏音乐等，以丰富其文化生活。

（5）保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患肢长轴平行，牵引绳上不能放置枕头、被子等物，以免影响牵引效果。

（6）牵引的重量应根据病情需要调节，不可随意增减，告诉病人及家属，不能擅自改变体位，不能自己增减重量，否则易造成牵引失败而影响治疗。

（7）指导病人练习深呼吸，用力咳嗽，定时拍打背部，用拉手练习起坐等，防止发生坠积性肺炎。

（8）保持床单元干燥、清洁，防止发生压疮。

（9）鼓励病人多饮水，进食粗纤维食物，定时按摩腹部，以防止发生便秘。

（10）保持牵引针眼干燥、清洁，针眼处不需覆盖任何敷料，每日用75%酒精滴针眼两次，以防止发生针眼感染。

三十一、患者，男性，50岁，右外踝骨折，右下肢石膏固定后第二天出现右足背剧烈疼痛、皮肤略红，皮温较高，肿胀压痛明显，脚趾呈屈曲状态，患者可能出现了什么情况？其护理措施有哪些？

答：1.患者可能出现了骨筋膜室综合症。

.护理措施：及时汇报医生。加强疼痛性质、末梢循环的观察，并做好相应的记录。骨筋膜室综合症一经确诊：

（1）立即松解所有外固定物，将肢体放平，患肢避免热敷、烘烤，尽可能使用患肢温度降低，必要时可给予冷敷。

（）及时做好手术准备。

（3）心理护理：做好病人及家属的思想工作，介绍同种疾病治愈情况，使病人对疾病及治疗护理有所了解，增加战胜疾病的信心。

（4）护理操作应熟练、准确，动作应轻柔，神情应镇静，增加病人的安全信赖感，减轻病人的恐惧紧张心理。

三十二、初产妇，足月分娩小时后，阴道大量出血，量约ml，暗红色，查：子宫轮廓不清，时软时硬。问：（1）该产妇正确的诊断是什么？（）该疾病常见的原因有哪些？该产妇可能属于哪种原因引起？

答：1.该产妇正确的诊断是：产后出血。

.该疾病常见的原因有：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍。该产妇可能由于子宫收缩乏力引起的产后出血。