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「热射病死亡率最高可达80%」、「热射病会导致多器官功能衰竭」、「男子患热射病多脏器受损像煮过一样」……

入夏，各地气温不断创下新高，热射病也不断在热搜上攀顶。紧接着，铺天盖地的科普随之而来，告诉人们，热射病是最严重的中暑。

同样，在9版《内科学》中，中暑被分为热痉挛、热衰竭和热射病。三者可顺序发展，也可交叉重叠。

可我们不免疑惑，谁都见过中暑，却很少有人见过真正的热射病。那些症状较轻的中暑，为什么从教材中消失了？

五花八门的「中暑」分类

争论的开篇，始于课本的差异。

9版《内科学》中，中暑只被分为3类，并没有在程度上的差异。而在3版《急诊与灾难医学》教材中，中暑则是先按照轻重程度分成先兆中暑、轻症中暑和重度中暑。而热痉挛、热衰竭和热射病则被归为重度中暑。

上图：《内科学》第9版

下图：《急诊与灾难医学》第3版

这种差异并不局限于国内教材，也是国际的普遍情况，我们很难找到统一的分类标准。

根据《美国户外医学协会指南（）》，中暑（heatillness）就被分为6种类型，主要根据临床症状及表现分为热水肿、热皮疹、热痉挛、热昏厥、热衰竭和热射病。

图源：参考资料1

而水肿、皮疹、痉挛、昏厥，这些更像是具体的临床表现，拿来作为诊断分类似乎有些牵强。所以很多资料更倾向于强调热衰竭与热射病两种类型。

图源：SAHealth

与西方国家截然不同的是，日本急诊医学协会公布的《中暑临床实践指南（）》中则将中暑（熱中症）由轻至重划分为3度。这样分类是为了避免过分执着于「意识障碍、体温40℃以上、停止出汗」而低估病情程度。同时，出于传播考虑，对分类名称也都进行了简单化处理。

图源：参考资料2

看来如何给中暑分类，要不要按程度分类，是留存已久的难题。

临床与课本的鸿沟

「其实关于中暑分类在课本之间的差异，还是学生告诉我的。」广州医院急诊科的胡峻岩副主任表示。

这种现象在教材中似乎十分常见。例如，教材中对于生命体征相关的数据总是无法统一。

图源：参考资料3

这样的差异会给临床接诊带来难题吗？

「最近接触的热射病病人确实比以往要多。」胡峻岩透露道，「但要说各种类型的区别，其实影响并不大。」

中暑在临床的诊断依据有两个很重要的信息：一是病史采集，二是临床表现。

「通常我们看到的只是一个晕倒的病人，甚至身边也没有家属，这个时候根本没有办法采集到病史信息。」曾在北京急救中心工作的张元春说道，「对于昏迷的患者，只能根据天气情况和患者的体表温度初步怀疑患者是中暑，但并不能除外脑血管病发作等其他神经系统疾病。」

「如果没有核心体温的测量，二者很难做出鉴别。」张元春补充道。

核心体温升高，是中暑发展为热射病最核心的临床表现，也是最易直观得到的测量数据。但目前测量核心温度的最推荐的手段还是肛门测温，尽管相较于其他测温方式已经有很大便捷度，但在临床上还是难以实现。

图源：热射病急诊诊断与治疗专家共识（）

此外，虽然中暑会表现为中枢神经损伤和多器官衰竭，但显然这些特征并不具备特异性。而「持续暴露于高温环境或进行过剧烈运动」的关键病史又询问不到。从到抢救室的距离，连诊断都难以厘清，更别说给疾病分级。

「对于临床工作来说，最主要的还是对病人的抢救。可能也会有热痉挛的表现，但通常遇到重度的病人，都会倾向于诊断热射病。毕竟主要的急救措施都是一样的。」胡峻岩说道。

从未停止的修改，从未停止的难题

从年到年，在《职业性中暑诊断标准》中，中暑的分类，就一直在变化着。早在年，中暑还被分为先兆中暑、轻度中暑和重度中暑。但在最新的年《职业性中暑诊断标准》中，却又取消了对于中暑诊断的轻重分级。

图源：《职业性中暑诊断标准（）》

热射病专家宋青教授表示，诊断标准的修改实际是我们对热射病认识加深的体现。早期我们还不了解的时候，甚至没有分类；后来看到临床表现的不同，用症状来命名；再后来对发病机制有了更深入的研究，提出了核心温度的改变和多器官衰竭对诊断的重要意义。

「『先兆中暑、轻度中暑、重度中暑』这样的分类是希望大家意识到这是一个不断进展的过程，所以要在出现症状时就及时处理，阻止病情进一步加重。」宋青教授提醒道。

而在新版《热射病急诊诊断与治疗专家共识》中，将重度中暑与热射病画上等号，不再强调下属的分类，是希望更多急救医生