本文发表于《东南国防医药》重症凝血专刊,,20(05):-.

0引言

热射病是由于暴露在高温高湿环境导致机体核心温度迅速升高,超过40℃，伴有意识障碍?凝血紊乱和多器官功能障碍的严重急性热致疾病,是最严重的中暑类型?按照发病原因和易感人群的不同,热射病可分为经典型热射病(classicheatstroke,CHS)和劳力型热射病(exertionalheatstroke,EHS)?EHS常见于夏季剧烈运动的健康年轻人,尤其是在夏季参加训练的运动员或部队官兵[1],病情更为凶险,且极易误诊?漏诊,如处理不及时,死亡率高达50%以上,素有“夏季训练杀手”之称?笔者同全军热射病防治专家组一道,近十余年来救治了大量的热射病患者，并对我国的救治现状进行了认真分析，本文结合国内外研究进展，归纳出EHS的“十大致死性误区”，在此与同行交流?

1致死性误区一:对热射病认识不足

调查资料显示,在剧烈运动或高强度训练中突发意识障碍甚至猝死的第1位原因是热致疾病,而非心血管意外?美国针对年7月至年6月间发生的中学和大学生运动相关性致死事件例进行病因分析发现,热致疾病在所有病因中列第1位,占41%[2]?同样,美国通过对-年共计名参加长跑比赛的运动员进行统计分析发现,共发生严重的运动相关性事件23例,其中仅2例为心脏原因,其余21例均为热射病[3]?EHS的发病是一个由轻及重连续进展的过程,但这一过程缺乏特征性表现?如现场医务人员或工作人员对该病认识不足,易误判为其他疾病而错失最佳治疗时机?从近十余年救治情况来看,第一时间诊断为EHS的可能不足50%,而经常误诊为急性胃肠炎?癫痫发作?心血管意外?脑血管意外?运动性横纹肌溶解征?病毒性脑炎等?EHS易被误诊的可能原因为:①EHS通常无任何先兆而在运动中突然发病,表现为抽搐?昏迷等,现场医务人员未想到EHS诊断;②在相对温和的环境中进行高强度运动时,如果湿度较大或着装影响散热时,也可发生EHS;③受多种因素的干扰常在第一时间不能准确测量体温,根据体温不太高而排除EHS;④EHS常发生于既往健康的个体,甚至是运动健将,而这类群体通常不被认为会发生致死性疾病?

2致死性误区二:高热处理不及时

在高温高湿环境中进行高强度体力活动时,易感的个体可经历从先兆中暑?轻症中暑再到重症中暑(热痉挛?热衰竭?热射病)这样一个渐进加重的连续过程?在发病的早期阶段患者体温通常不高或仅有轻度升高;而一旦进展至热射病阶段体温可迅速升高至40℃以上,并出现严重的多器官功能损伤?过高热是EHS的头号杀手,除直接引起组织器官损伤外,还可诱导发生严重的全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)[4],体内大量炎症因子释放,从而导致广泛而严重的继发性器官损伤?到目前为止,人类能耐受的最高体温仍不完全清楚,当核心温度达到40℃时可出现明显的内脏血流减少,41~42℃时会出现明显的多器官损伤,而体温高达43℃则鲜有存活?就死亡率而言,短时间内核心温度不超过39℃可能是安全的[5?6]?对于EHS的救治,早期快速降温是第一位重要的?快速降低体温能有效阻止由热痉挛和热衰竭进展至EHS,也能最大程度地减少高热引起的器官损伤?EHS患者如果能在发病10min钟内做到快速降温和恰当处理,完全可避免死亡[7]?然而,现实中早期降温常受各种因素的影响被延误,以致于EHS死亡率居高不下?目前,在降温方面广泛接受的认识是:一是早期降温,越早越好;二是有效降温,使核心温度尽快下降并维持在39℃以下;三是持续降温,因为多数患者在停止降温后可迅速恢复至高热状态;四是避免药物降温,不仅无效,且可引起继发性损害?

3致死性误区三:已达生理极限仍坚持运动

EHS最主要的病理生理学机理是机体在各种因素的影响下产热与散热失衡,使过多热量蓄积在体内而引起广泛的损伤?在高温高湿环境中进行剧烈运动或高强度训练的运动员或士兵如果发生步态不稳?精神或行为异常?虚脱甚至晕厥时,提示热量蓄积已达生理耐受的极限,不应再继续比赛或训练,否则易进展为EHS?然而在实际的运动比赛或体能考核中常出现超出耐受极限的过量运动而发生EHS[8],应引起高度重视?由于部分训练组织或管理者缺乏EHS发病规律和危害程度的认识,当运动员或士兵已达生理极限时,仍鼓励其拼命坚持,最终发生EHS?这种情况最常发生于运动员或士兵已经接近比赛终点线时,因此,终点前的米常被称为“死亡米”?此外,具有很强的竞胜心或具有过度的运动激情的运动员或士兵也应视为EHS的高危人群[9],而这一因素经常被低估甚至被忽视?研究发现,患者体内β?内啡肽显著升高,而β?内啡肽是内源性具有类似吗啡作用的肽类物质,可参与情感应答调节,具有对抗疼痛的作用[10]?在β?内啡肽的激发下,运动员或士兵更有运动激情,在机体达到热应激的耐受极限时,仍然坚持运动,最终发生EHS?

4致死性误区四:未重视考核前的易感因素

关于EHS发病的易感因素和危险因素,目前仍缺乏可靠的循证资料?高温高湿的气候因素和高强度体力活动是EHS最主要的危险因素?然而,在同一环境条件下进行同等强度的体力活动时,即便执行了良好的散热措施,某些个体仍然可发生EHS,甚至发生在此前从不被认为有危险的个体[11]?就同一个体而言,即便以前多次暴露过相似的环境,当再次暴露时也可能发生EHS?可见,除高温高湿的气候因素以及高强度体力活动之外,EHS的发病还与个体的易感性有关?运动前已存在某种疾病状态或炎症反应可能是发生EHS的独立危险因素[12]?已证实的危险因素包括:①感染性疾病:感染性发热会额外增加热应激或感染引起机体调节能力受损;②饮酒:乙醇本身或其代谢产物可引起血管舒缩反应受到抑制,进而影响散热;③摄水减少或脱水状态:可使体温调节机制受损而影响散热;④胃肠道疾病(如腹泻):胃肠道屏障功能受损可使患者在热应激时更易发生肠道菌群移位和内毒素血症,从而引发更严重的发热和炎症反应;⑤服用非甾体类解热镇痛药:这些药物会增加胃肠道黏膜的通透性,并降低肾小球滤过率,从而加剧EHS的器官损伤?除了上述因素之外,训练前睡眠不足以及心理应激也可能是EHS的易感因素?具有上述易感因素的人群应是运动或训练中重点